Директору МАОУ СОШ № 121
Гунба Е.Г.
_______________________________________
_______________________________________

________________________
«_____»_______________ 20 ___ г.
____________________________
(подпись руководителя)

(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка в контингент ______ класса в МАОУ СОШ № 121
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего)

Дата рождения ребенка или поступающего: «____» __________________ 20 _____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
___________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) поступающего:
___________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка или поступающего:
1. Фамилия ______________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания
__________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
__________________________________________________________________________
2.*. Фамилия __________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания
__________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
___________________________________________________________________________

Имею право внеочередное /первоочередное/преимущественное право на зачисление
(необходимое подчеркнуть).
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации»:
я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

заявляю о потребности ребенка или поступающего
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего)

в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных
условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка -инвалида)
(прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
______________________/____________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)

Дата: ______________

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в организации,
права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернет-сайте образовательной
организации, ознакомлен(ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________/____________________________________
Дата: ______________
(подпись заявителя, расшифровка)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных»
я, ______________________________________________________________, даю свое согласие на
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

обработку персональных данных моего ребенка/моих персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет
в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может

быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об
отзыве настоящего согласия.
______________________/____________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)

Дата: ______________

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012г. №273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации»:
- даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на __________________
языке (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской
Федерации или на иностранном языке); на изучение родного языка из числа языков народов
Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков
народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного
языка___________________
______________________/____________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)

Дата: ______________

К заявлению прилагаю:
1.______________________________________________ на _____л. в _____ экз.
2.______________________________________________ на _____л. в _____ экз.
3.______________________________________________ на _____л. в _____ экз.
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги :
- по электронной почте ;

- по почте ;

- по телефону

* Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя)