1 смена

Директору МАОУ СОШ № 121
Гунба Е.Г.
Фамилия, инициалы родителя (законного представителя)
адрес проживания

контактный телефон

родителя (законного представителя)
Ф.И. обучающегося

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка
(ФИО, дата рождения)

класс

на платные образовательные услуги в рамках дополнительной общеобразовательной программ
«Время с пользой»
с
(указать наименование программы)

(указать дату начала обучения)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, образовательными программами, другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в
учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернет - сайте
образовательного учреждения ознакомлен(а).
(дата)

Я,

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

являясь законным представителем, даю согласие на обработку моих персональных данных и
моего ребенка МАОУ СОШ № 121 в целях оказания платных образовательных услуг в составе:
фамилия, имя, отчество, СНИЛС, адрес места жительства, телефон, данные документа,
удостоверяющего личность; способом обработки: автоматизированным / без использования
средств автоматизации; включая действия по сбору, записи, систематизации, накоплению,
хранению, уточнению (обновлению, изменению), извлечению, использованию, передаче
(распространению, предоставлению, доступу), обезличиванию, блокированию, удалению,
уничтожению персональных данных на срок оказания платных образовательных услуг в
соответствии с заключенным договором.
Проинформирован(а) о том, что согласие может быть отозвано путем предоставления в
МАОУ СОШ № 121 заявления в простой письменной форме в случаях и в соответствии с
требованиями, предусмотренными Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных».
(дата)

(подпись)

(инициалы, фамилия)